兒童口呼吸相關安氏Ⅱ類錯牙合畸形研究進展

2020-3-4 14:03  來源:中國實用口腔科雜志
作者:梁月 林慧冬 SAMBO SOK 黃華 閱讀量:1015

    慢性鼻炎、腺樣體肥大、扁桃體肥大、鼻中隔偏曲等是導致氣道阻塞的主要原因,鼻咽等部位氣道的阻塞迫使兒童口呼吸。口呼吸因異常的呼吸模式使下頜骨向后下旋轉,升頜肌群(咬肌、顳肌、翼內肌及翼外肌)和降頜肌群(二腹肌、下頜舌骨肌及頦舌肌)的平衡被打破,顱頜面相關肌肉產生一系列的適應性改建,從而影響頜骨的生長發育,導致安氏Ⅱ類錯牙合畸形的發生。而口呼吸所致的錯牙合畸形的診斷、矯治方法等一直存在爭議,本文就口呼吸相關安氏Ⅱ類錯牙合畸形的研究進展做一綜述。

    1.兒童口呼吸對頭頸頜面部的影響

    1.1口呼吸對頜面部軟硬組織的影響

    根據Moss功能基質理論,功能基質(非骨組織、器官和功能間隙)是顱頜面生長的決定因素。張口呼吸、腺樣體肥大的患兒呼吸功能異常,長期口呼吸會使口周肌力平衡失調,影響顱頜面軟硬組織的位置及形態變化,導致患兒形成典型的“腺樣體面容”,即長臉、上下唇分開、短上唇、前牙深覆蓋、下頜后縮、牙弓狹窄、腭蓋高拱,以及由于持續的張嘴姿勢而顯得遲鈍的面容。

    Lione等研究表明,口呼吸患兒上腭受到頰側肌肉壓迫,上牙弓的寬度明顯減小;劉曉君等研究顯示,伴口呼吸安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形患兒的上頜基骨寬度、上磨牙間距、下尖牙間距及骨性鼻腔寬度明顯低于正常兒童,表現出橫向結構的發育異常;Lione等研究發現,口呼吸患兒相對于鼻呼吸兒童,上腭表面積更小,表明上呼吸道生理功能的改變導致上頜骨的適應性變化;楊凱等研究顯示,與鼻呼吸兒童相比,口呼吸患兒腭蓋較高、上頜基骨較窄、上頜中后段牙弓較長、下頜后段牙弓相對窄長,其面部為明顯的垂直生長型、下頜平面角明顯較大、下頜體長度較小、下頜角較大、頦部及下頜后縮。

    Rossi等對1596例不同年齡口呼吸患者進行分組研究,分別為5~12歲組、13~18歲組和19~57歲組,其結果提示兒童頜骨和咬合的發育異常與口呼吸相關,這種異常在青春期前會愈發嚴重;成人頜骨異常與口呼吸之間無聯系,但牙齒的錯牙合畸形與口呼吸相關。

    趙瑞等研究了176例上呼吸道阻塞患兒發現,其錯牙合畸形的發生率明顯高于普通人群。在軟組織方面,Souki等研究發現,口呼吸患兒與鼻呼吸兒童相比唇肌松弛外翻、基部更薄、上唇更突、下唇短突,口呼吸患兒的鼻唇角、鼻突和頦部軟組織的厚度較小。尖銳的鼻唇角與補償性的上唇前突位置有關,以促進空氣流動,也可能與上前牙唇傾有關。Filho等發現,口呼吸患兒更易患牙齦炎、齲齒等口腔疾病。腺樣體肥大的口呼吸患兒身體質量指數(body mass index,BMI)顯著低于正常兒童。

    1.2口呼吸對頭頸氣道的影響

    氣道阻塞使鼻腔通氣量不足時,氣流從口腔通過,導致舌體位置下降,口呼吸患兒頭和頸椎較正常兒童處于前伸位,以擴大咽腔通透度。因口呼吸所需的呼吸力較弱及鼻傳入神經的抑制,影響了肺容量,導致呼吸肌活動不良和進行性肌力減弱。劉曉君等認為,口呼吸患者頭和頸椎的前伸位是由于咽腔氣道狹窄導致,而并非骨性的咽腔狹窄。

    Mu?oz等研究發現,口呼吸患兒舌骨位置升高、鼻咽氣道縮小。舌骨的位置較高,可能是因為張口呼吸時舌骨上肌群和舌骨下肌群始終處于緊張狀態,牽拉舌骨上移。頸椎的前傾、下頜骨位置的下降及舌骨的上移可增加氣道的空間。Okuro等研究發現,口呼吸患兒呼吸功能測定值及6min步行試驗值均低于鼻呼吸兒童,口呼吸對呼吸功能和運動能力均有不良影響,中度頸前傾作為一種代償機制可以改善呼吸肌功能。

    Agostinho等研究顯示,口呼吸患兒與鼻呼吸兒童相比,前面高更長、上下頜骨長度較短、咽部氣道狹窄。Macari等對200例不同年齡段的口呼吸患兒的研究表明,≤6歲的口呼吸患兒氣道體積最小,面部呈明顯的垂直生長型,與其他年齡組相比,氣道阻塞情況最為嚴重。腺樣體是淋巴組織,出生后即存在并隨年齡的增長而變化,6歲左右最大,10歲后開始萎縮。肥大的腺樣體導致的一系列形態學改變是一個連續的過程,從最接近的結構上頜骨開始,引起患兒頜骨和咬合的變化。研究提示,6歲以前兒童受腺樣體肥大影響最嚴重,應及時進行多學科聯合干預。

    2.兒童口呼吸及相關錯牙合畸形的臨床識別

    口呼吸是兒童時期睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing,SDB)最常見的表現之一,但因兒童缺乏較好的主觀表述能力,其描述的癥狀往往無法作為確診的依據。SDB包括打鼾、上呼吸道阻力綜合征(upper airway resistance syndrome,UARS)和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)等。美國兒童口呼吸臨床識別指南建議的診斷程序為:視診評估、問卷調查和呼吸測試。在視診評估中,觀察兒童是否為嘴唇密封、黑眼圈、長面型、前牙開牙合、前牙牙齦炎、后牙反牙合等。

    問卷調查內容包括詢問家長,兒童是否睡覺時保持張口、打鼾、流涎,注意力不集中,易疲勞、過敏、感冒等;其回答大部分設置為是或者不是。呼吸測試包括:(1)唇部密封試驗,封閉兒童嘴唇后觀察其是否能繼續平靜呼吸或保持安靜入睡狀態。(2)鏡面試驗,將鏡子置于兒童鼻孔下方畫出起霧輪廓,患有嚴重鼻阻塞的口呼吸患兒會出現直徑小于30mm霧氣暈。(3)含水試驗,兒童口含15mL水并保持嘴唇密封狀態達3min。

    根據Brodsky等提出的標準,將扁桃體肥大進行分級,0級為扁桃體僅限于扁桃體窩;1級為扁桃體肥大占舌腭弓間距≤25%;2級為扁桃體肥大占舌腭弓間距>25%~50%;3級為扁桃體肥大占舌腭弓間距>50%~75%;4級為扁桃體肥大占舌腭弓間距>75%~100%。對于腺樣體肥大的檢測,可利用頭顱側位X線片定點測量腺樣體A、N值的方法,A表示腺樣體影的最凸點到枕骨斜坡顱骨外側面的垂直距離;N表示硬腭后上緣與蝶枕骨結合前下緣之間的距離;A/N=0.50~<0.60為正常,A/N=0.60~<0.70為中度肥大,A/N=0.70~<0.80為病理性肥大,A/N≥0.80為顯著肥大。

    也可根據Cohen等提出的方法,根據硬腭下1 cm處的軟腭厚度與軟腭、腺樣體間氣道寬度之比,將腺樣體大小進行分類,小腺樣體為氣道寬度≥軟腭厚度;中腺樣體為氣道寬度減少,但仍大于軟腭厚度的一半;大腺樣體為氣道變得更窄,≤軟腭厚度的一半。通過頭顱側位X線片測量氣道阻塞的準確性也得到國內外學者的驗證,可作為氣道阻塞的初篩工具。

    Souki等研究表明,定點測量腺樣體A、N值的方法與LCR測量(使用Dolphin3D軟件從矢狀面界定CBCT圖像氣道邊界后,自動計算顯示氣道體積和面積)的結合可作為一種可靠的氣道阻塞篩選工具,以確定是否需耳鼻喉科進一步診療。近年來有學者建議使用耳鼻喉科相關檢查來診斷口呼吸或OSAS,如多導睡眠監測(polysomnography,PSG)、聲反射鼻測量計(acoustic rhinometry,AR)和鼻咽腔柔性纖維內窺鏡等。

    3.兒童口呼吸及相關錯牙合畸形的治療

    3.1口呼吸及相關錯牙合畸形的治療概況

    目前,兒童口呼吸的治療方法主要分為手術治療和保守治療。手術治療中,腺樣體或扁桃體中重度肥大并伴有明顯癥狀的患兒,常采用腺樣體或扁桃體切除術;嚴重顱頜面畸形的患兒,待成年后行正畸-正頜聯合治療以改善美觀及氣道阻塞。保守治療包括鼻持續氣道正壓通氣(CPAP)治療、正畸相關治療等。“腺樣體切除+扁桃體單純消融”或“腺樣體切除+扁桃體部分切除+扁桃體消融”對患兒免疫功能的影響無差異,治療3個月后患兒免疫功能均可恢復正常。

    Mattar等對33例接受腺樣體或扁桃體切除術的口呼吸患兒進行術前、術后正畸檢查發現,≤6歲與>6歲的口呼吸患兒相比,在6歲前早期接受手術干預的患兒口呼吸得到糾正,錯牙合畸形發生率低,預后較好。Becking等對1196篇文獻共計461例口呼吸患兒進行Meta分析后得出,腺樣體切除術后上下切牙唇傾度趨于正常,下頜骨生長方向趨于水平,上頜骨生長無垂直或矢狀向改變;腺樣體切除術應盡早在6歲前完成,對于已形成錯牙合畸形的口呼吸患兒手術后仍需正畸治療,呼吸模式不影響正畸治療的時間。口呼吸患者的治療應是多學科聯合治療,即使牙齒和骨骼因素得到矯治,口呼吸癥狀仍然存在。

    3.2口呼吸相關錯牙合畸形的矯治器

    3.2.1引導下頜向前類矯治器

    對于口呼吸伴下頜后縮的患兒,使用引導下頜向前類矯治器可促進其下頜發育,調整磨牙遠中關系,增加氣道體積,糾正下頜骨矢狀向不調,改善患兒上下頜骨協調性。此類矯治器包括Twin-block、斜導、Herbst等。史建陸等使用Twin-block矯治器治療下頜后縮患兒,對比其矯治前后CBCT影像發現,患兒上氣道的總體積及腭咽、舌咽、喉咽、口咽體積均顯著增大,呼吸功能改善。在矯治的同時,可配合進行肌功能訓練。

    3.2.2上頜快速擴弓(rapid maxillary expansion,RME)矯治器

    鼻腔缺乏氣流刺激導致上頜骨發育不良,舌體低位使舌肌對上腭施壓不足,頰側肌肉對上頜骨及牙弓橫向施壓過大,均可導致口呼吸患兒出現上牙弓狹窄、后牙反和牙列擁擠等現象。RME可使腭中縫打開,基骨向側方移動增加鼻底寬度,間接緩解氣道狹窄,促進上頜發育,改善上下頜骨協調性。矯治方法為每日旋轉1次,每次1/4圈,連續12d,并保持3~6個月。

    張藝等對伴口呼吸習慣的安氏Ⅱ類1分類錯牙合患者進行RME治療,治療前后頭影測量分析發現,治療后SNB角(蝶鞍中心、鼻根點及下齒槽座點所構成的角)明顯增大,SGn-FH角(蝶鞍中心與頦頂點聯線與眼耳平面相交之下前角)明顯減小,(S-Go/N-Me后面高與前面高的比值)增大,上下頜骨關系相對協調,側貌明顯改善。Tecco等對55例8~15歲口呼吸患兒行RME治療,研究發現治療后實際氣道大小顯著增加,頸椎前凸角顯著增加,頭部屈曲度和顱頸角減小。

    一個關于RME在頸椎姿勢改變中作用的假說是,腭部直徑增加使咽氣道空間擴大,隨著頸椎前凸角的增大和顱頸角的減小,呼吸障礙和頸前傾狀況改善。在這個假說中,肌肉神經網絡可起到重要的作用,但RME對牙弓矢狀向和垂直向無作用,且在生長高峰期前有復發可能。

    3.2.3無托槽高彈性矯治器

    無托槽高彈性矯治器是一種便捷的功能矯治器,有提供肌功能訓練、改善下頜后縮、干預口呼吸、提供鼻呼吸環境的作用。同樣起到干預口呼吸作用的矯治器還有前庭盾、唇擋等。Hong等使用無托槽高彈性矯治器治療口呼吸所致的錯牙合畸形患者發現,無托槽高彈性矯治器不僅可矯治OSAS患兒的錯牙合畸形,還可擴大其上呼吸道。無托槽高彈性矯治器以上頜前牙為支點將下頜位置向前移動,從而獲得矢狀向的改善。Vanderveken等通過對比使用定制型硅膠矯治器與預制型硅膠矯治器治療口呼吸患者發現,定制型無托槽硅膠矯治器完全覆蓋所有牙齒,甚至覆蓋牙齦的一部分,符合牙弓形態,使固位力增加,具有更高的治療成功率。

    Blanco等對OSAS患者使用無托槽高彈性下頜前伸型矯治器后的研究發現,患者睡眠呼吸暫停指數、打鼾狀況、自感睡眠質量狀況均改善。因此,應及時糾正口呼吸習慣,避免錯牙合畸形及通氣阻塞狀況加重。值得注意的是,無托槽高彈性矯治器是一種功能矯治器,對高角患者慎用,并應及時復診觀察。

    4.小結

    綜上,口呼吸可導致兒童錯牙合畸形及頜面部軟硬組織、頭頸氣道變化。單純腺樣體或扁桃體切除術無法改善已形成的錯牙合畸形,需6歲前進行早期干預和矯治。口呼吸患兒在矯治過程中預防和控制齲齒、牙齦炎是必要的,并需對患兒進行長期追蹤隨訪。目前對于口呼吸相關錯牙合畸形的矯治方案仍存在爭議,有待進一步研究。

編輯: 陸美鳳

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