初始黏膜厚度對種植體邊緣骨吸收影響的研究進展

2020-3-9 11:03  來源:口腔醫學
作者:羅昕 馮宜 何福明 閱讀量:501

    口腔種植修復已成為修復缺失牙的重要方式之一。種植體頸部邊緣骨水平則是評判種植修復遠期成功率和維系種植體長期健康的一項重要指標。影響種植體頸部邊緣骨吸收(marginal bone loss,MBL)的因素眾多,目前仍處于進一步的研究和討論中。缺牙區的黏膜厚度作為一個可能影響種植體頸部MBL的因素,被研究者所關注。

    本文中,將種植前未曾經歷黏膜厚度擴增術或消減術的最初的缺牙區黏膜厚度,稱為初始黏膜厚度。關于初始黏膜厚度的討論和研究熱點主要集中在兩點:其一,初始黏膜厚度影響種植體頸部早期骨改建,在不同黏膜厚度的區域種植,植體表現出不同的MBL;其二,初始黏膜厚度對臨床種植操作的參考意義:嘗試增厚種植區域黏膜厚度以達到減少種植體MBL的目的和根據初始黏膜厚度調節種植體深度以達到避免植體表面早期暴露的目的。本文就種植區初始黏膜厚度及上述兩點的相關研究進展進行綜述。

    1.種植體生物學寬度(biologic width,BW)和黏膜厚度

    BW一詞是1962年由Cohon根據Gergiuao等的研究提出的,通常將天然牙齦溝底與牙槽嵴頂之間的距離稱為BW。BW包括結合上皮(約0.96mm)和牙槽嵴頂以上的牙齦結締組織(約1.07mm),共約2mm,這一數值基本恒定。在增齡變化和組織病變的情況下,上皮附著可向根方遷移,牙槽嵴頂亦隨之降低,以維持天然牙BW恒定。與天然牙類似,種植體周圍也存在由上皮組織和結締組織形成的種植體BW。

    盡管不同研究得出的種植牙BW的數值存在差異,但3~4mm的種植體BW是一個相對得到認可的結論,它包括1.5~2.0mm的上皮附著和1.0~1.5mm的結締組織附著。理想的種植修復要求種植體-軟組織界面形成緊密的上皮“袖口”,形成一個功能性封閉的生物屏障。1996年,Berglundh和Lindhe在5只比格犬口腔內植入30顆種植體進行對比實驗,觀察黏膜厚度對種植體BW形成的影響。種植二期時,實驗組將植體周圍黏膜厚度削減至約2mm,對照組黏膜厚度不變。6個月后,發現實驗組和對照組的種植體的BW數值趨于相同,實驗組中種植體頸部有斜行骨吸收。

    實驗結果提示種植體BW是一相對穩定的數值,同時,推測種植區域黏膜厚度影響種植體BW的形成,當黏膜厚度不足時(≤2mm),種植體頸部會發生代償性骨吸收以形成足夠的功能性屏障即BW。目前大多數研究均認同平臺轉移種植體可減少種植體周圍骨吸收。在探索平臺轉移種植體與種植體MBL相關性的眾多臨床研究中發現,當初始黏膜厚度過薄(≤2mm)時,無論種植體是否平臺轉移,種植體周圍必然存在明顯的頸部骨吸收。

    在Linkevicius的臨床對比研究中,將80顆同一類型的平臺轉移種植體齊牙槽嵴頂種植于不同黏膜厚度的缺牙區,修復1年后,薄黏膜(≤2mm)區域種植體頸部MBL明顯多于厚黏膜區(>2mm)(1.17mmvs.0.21mm)。結果顯示若初始黏膜厚度較薄,種植體頸部會發生骨吸收以形成軟組織功能性屏障即BW,平臺轉移的種植體也無法減少MBL。這個結果與他2010年的另一項研究結果一致。Linkevicius教授在2015年發表的一項研究中,也證實在初始牙齦厚度過薄(≤2mm)的情況下,無論是平臺轉移還是激光表面處理的種植體均沒有保存種植體邊緣骨的顯著優勢,修復1年后種植體頸部MBL均大于1mm。

    上述結果論證了種植區黏膜厚度影響種植體BW的形成,黏膜厚度較薄(小于2mm)時,種植體周圍骨會吸收改建來維持種植體BW。由此推斷種植區黏膜厚度存在一個閾值,這個閾值至少是大于2mm,是允許形成穩定種植體BW的條件之一,也是預防種植體因重建生物學寬度而造成早期MBL的最小值。

    2.初始黏膜厚度和植體MBL

    關于初始黏膜厚度對植體MBL的影響,大量的臨床研究和系統綜述已經報告:在初始黏膜較厚(>2mm)的區域種植,種植體MBL較少,修復1年后,觀察到小于或接近0.5mm的骨吸收。在回顧性研究方面,Nóvoa等、Galindo-Moreno等和Vervaeke等等證實,種植體植入時,愈合基臺越高,后期MBL越少。特別指出,種植中是根據初始黏膜厚度選擇相匹配高度的愈合基臺。

    Vervaeke等對79名無牙牙合患者進行同類型骨水平植體的植入和覆蓋義齒修復,早期負載,根據黏膜厚度選擇基臺,基臺高度分類:<2mm,2mm,3mm,>4mm。負載1~2年后影像學檢查種植體周圍骨水平變化:對照組(>4mm)的骨水平變化為0,<2mm、2mm和3mm組的骨丟失分別為1.23mm、1.03mm和0.41mm。所有實驗組與對照組之間均存在統計學上的顯著差異。研究結果提示:黏膜厚度不足的種植部位,種植體周圍會出現更多的種植體頸部MBL。在這之后,多個臨床對照實驗結果也驗證了上述結論。

    VanEekeren在2016年發表的一項前瞻性隨機臨床研究,33個患者在相同種植深度水平(齊牙槽嵴頂水平),種植同一類型的種植體(不帶有平臺轉移的骨水平種植體),負載1年后,初始黏膜厚度大于2mm種植區域,其種植體MBL明顯少于初始黏膜較薄的區域。Puisys、Linkevicius和Bhat等曾在2015年也發表了類似的臨床對照實驗,均得到了相同結論:種植修復一年后,初始黏膜厚度較厚(>2mm)的種植區能保留更多的種植體邊緣骨,觀察到小于或接近0.5mm的骨吸收;而薄黏膜區域(≤2mm)則可出現大于或接近1mm的骨吸收改變。

    此外,在一篇關于軟組織生物型對植體邊緣骨改變影響的綜述和Meta分析中也證實:先前的觀察結果表明在種植體建立BW時至少需要有大于2mm厚度的軟組織,在初始黏膜較厚(>2mm)區域植入的種植體,在短期內,具有較少的影像學上可見的MBL。

    3.黏膜厚度對臨床種植的參考意義

    3.1增加初始黏膜厚度和植體MBL

    基于之前的研究結果的提示,認為較厚的黏膜(>2mm)能保留更多種植體頸部骨組織,很多研究開始嘗試增加初始黏膜厚度,探索減少植體MBL的方法。Puisys和Linkevicius等在2015年運用相似的實驗方法進行了臨床對照研究。根據種植區域初始黏膜厚度分為三組:薄組(初始黏膜厚度≤2mm)、黏膜增厚組(薄黏膜通過同種異體膜種植同期增厚)、厚黏膜組(初始厚度>2mm)。

    通過影像學檢查對比種植體周圍骨水平,負載1年后,增厚組和天然厚組的骨吸收改變相近(<0.5mm),無統計學差異,薄黏膜組的骨吸收相對較大(>1mm)。試驗結果證實通過同種異體膜在種植同期增厚黏膜厚度,可降低骨水平種植體MBL,且其保留種植體邊緣骨的能力與天然厚黏膜區域無明顯差異。由此推測,根據初始黏膜厚度,選擇性通過同種異體膜在種植同期增厚較薄的初始黏膜,是降低種植體邊緣骨吸收一種可行的方法。

    除嘗試運用生物膜改變初始黏膜厚度外,有研究嘗試軟組織移植和運用其他特殊材料,例如豬單層膠原基質(porcine monolayer collagen matrix,MCM)、脫細胞真皮基質膜(acellular dermal matrix membrane,ADM)等。這些嘗試均取得增加黏膜厚度的效果。此外,并不是所有材料都適合增加黏膜厚度,Hehn的一項雙盲隨機對照實驗結果提示,富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)不能被推薦用于增厚種植區黏膜,也無法減少初始黏膜厚度過薄區種植體周圍的骨吸收。

    3.2參考初始黏膜厚度改變

    種植深度種植體的植入深度作為一個影響種植體MBL的因素,最初,學者更多關注種植體—基臺微間隙在骨內的深度與MBL的相互關系。但在這些研究中也發現初始黏膜厚度與種植深度的相關聯系也影響植體MBL。2009年,在Linkevicius和他的同事的一項前瞻性對照研究中發現,在初始黏膜厚度不足(≤2mm)的情況下,即使是將種植體頸部放置在牙槽嵴頂上2mm種植(對照組是齊牙槽嵴頂種植),也無法防止種植體頸部MBL。負載一年后,可觀察到高達1.45mm的MBL。此結果提示,當軟組織過薄(≤2mm)時,單純依靠調節種植深度并不能避免種植體頸部MBL。

    Vervaeke等、Linkevicius等得出結論,黏膜組織厚度是影響種植體頸部早期邊緣骨吸收的一個非常重要的因素,在薄黏膜(≤2mm)區域種植,重建種植體BW過程中會發生骨代償性吸收,增加了基臺甚至是種植體表面早期暴露風險。Nóvoa等提出,在薄黏膜區域種植(≤2mm),建議將植體深度放置在牙槽嵴頂下的位置。雖然黏膜厚度過薄(≤2mm)導致的早期牙槽嵴頂骨吸收是無法避免,但因為增加了種植深度,預留了骨吸收的空間,使骨吸收水平不至于低于種植體頸部平面,從而避免了植體表面早期暴露的風險。種植體頸部粗糙面的暴露更容易導致局部菌斑堆積,增加種植體周病變和軟組織退縮的風險。

    Vervaeke等在最近發表的一項臨床前瞻性研究中論證了上述的觀點和臨床建議。研究人員在初始黏膜厚度不足(≤2mm)的種植區,通過預測種植體BW的建立,調整種植體的垂直位置(牙槽嵴頂下種植),成功地避免了因骨吸收所造成的種植體表面早期暴露。該實驗中,是以種植體頸部作為影像學的參考基線,修復1年后,骨下種植的實驗組相對于齊牙槽嵴頂種植的對照組,表現出更靠近種植體頸部的骨水平(0.03mm vs.0.77mm)。在這項研究中,選擇的是平臺轉移的錐形鏈接種植體,研究的結果是否適用于所有的植體系統仍需要進一步研究。

    在一份隨訪9年的種植體頸部骨吸收原因的多元分析中,Vervaeke得出結論,初始的黏膜厚度是預測在種植體早期(1年隨訪內)頸部邊緣骨吸收的重要參考因素。種植設參考黏膜厚度信息,預判骨吸收水平,合理計劃種植深度,避免早期植體表面暴露,需要更多的臨床對照實驗予以驗證。

    4.小結

    初始黏膜厚度對植體MBL的影響,大多數研究得出了積極的結果:初始黏膜厚度較厚(>2mm)的種植區能保留更多的種植體頸部骨組織。盡管如此,種植體的頸部骨吸收應是環狀骨吸收,但目前的研究中主要集中在植體的近中和遠中進行影像學評估時,缺乏三維骨吸收的具體數據。

    值得肯定的是,黏膜厚度作為一個重要信息,在種植方案設計時應受到更多的關注和思考。從目前的研究結果看,無論是增加黏膜厚度以達到減少植體MBL,還是參考初始黏膜厚度調節種植深度避免種植體表面早期暴露,均能取得一定的理想效果。根據黏膜厚度指導種植臨床操作,需要進一步明確黏膜厚度和植體MBL的相互關系和機制,通過更多高質量的臨床對照實驗研究證明其療效和遠期成功率。

編輯: 陸美鳳

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