無托槽隱形矯治技術中的功能牙合考量

2020-3-11 16:03  來源:中國實用口腔科雜志
作者:趙震錦 田玉樓 閱讀量:756

    美是人類永恒的追求,無托槽隱形矯治技術由于保證了矯治過程中患者的美觀,近年來深受歡迎。導致錯畸形的牙、頜骨及顱面各因素并非獨立存在,而是相互影響和制約的,因此美不是正畸治療的惟一追求,正畸治療的目標是平衡、穩定、美觀,即功能與美的和諧統一。正畸治療需與多學科密切合作,在宏觀上建立美觀的面部及牙列,理想的功能性咬合,健康的牙周、關節及氣道。

    隱形矯治也應該遵循此原則,從牙、頜骨和顱面結構出發,遵循在目標引導下制定個性化矯治計劃的原則,才能進行正確的方案設計。無托槽隱形矯治技術包括3項關鍵性技術:牙模型的三維數字化重建技術、隱形矯治計算機輔助設計/輔助制造軟件系統及光固化快速成型與熱壓膜成型技術。

    由于計算機輔助設計的應用,可進行倒推式設計,將結果置于最開始的計劃之中,“以終為始”,是隱形矯治技術的核心特征,使其在療效預測方面具有明顯的優勢。但隱形矯治的三維設計僅涉及牙齒的排列,無法考慮牙弓乃至頜骨的移動,因此主要以Andrews正常六項標準為基準考慮靜態的咬合。在很多復雜病例的矯治過程中,涉及到的牙移動不僅包括前牙的排齊整平,更多時候還會包括后牙的矢狀向、水平向及垂直向的三維移動,受顳下頜關節髁突鉸鏈軸的影響,上下牙列甚至上下頜骨之間的三維關系就會發生一定的改變。

    由于無托槽隱形矯治在軟件設計過程中無法模擬顳下頜關節髁突鉸鏈軸的位置及其旋轉,無法預測后牙三維移動后上下頜骨及上下牙列的改變,在矯治過程中也不可能進行頻繁的重啟,因此,我們應將動態咬合即功能納入隱形矯治的設計中。在Andrews正常六項標準的基礎上,Roth提出功能的概念,即顳下頜關節在肌肉神經協調的前提下處于穩定的正中生理關系位,并使正中關系位與牙尖交錯位一致,在正中咬合時雙側后牙均勻接觸以減小顳下頜關節的負荷,恰當的前牙覆覆蓋以實現前牙引導及尖牙保護,保證在運動過程中的后牙即刻分離。

    功能涵蓋了顱頜肌肉系統的各個方面,即關節、肌肉、咬合及牙列,構成了相互影響的平衡體系,牙列咬合必須與關節位置、頜骨關系及神經肌肉系統相協調。那么,我們如何將功能的理論融入無托槽隱形矯治的診斷與治療中呢?

    1.無托槽隱形矯治對關節及肌肉的影響

    隱形矯治器牙套的厚度約為0.77mm,雙頜牙套的厚度總計約1.5mm,超出息止間隙,當戴用牙套上下牙齒咬合分離時,下頜骨的位置相對于牙尖交錯位發生變化,可能影響面頸部的肌力,但由于隱形矯治牙套材料的硬度與以往采用的軟質及硬質樹脂材料均不同,因此對關節肌肉的影響也不能參照以往研究,有必要進行重新評估。有研究表明,短期戴用壓膜保持器(材質接近隱形矯治器)對顱頜肌肉系統無影響,而戴用隱形矯治器3個月及6個月不會改變關節間隙,未對下頜骨位置產生明顯不可復性移位,并通過肌電圖分析發現牙套戴用半年后雙側咀嚼肌肌力趨于平衡。

    目前,對于無顱頜肌肉系統紊亂的患者,還未發現隱形矯治器在關節肌肉方面的負效應,但因此確定隱形矯治對顱頜系統無影響還為時過早。隱形矯治的青少年患者越來越多,但成人仍是隱形矯治的主要人群,由于顳下頜關節紊亂癥狀隨年齡的增加而加重,且成人關節的適應性明顯弱于青少年,因此接診成年患者時更要注意評估關節肌肉狀態。

    從功能角度進行隱形矯治方案制定時,我們必須先確定頜骨正確的生理位置,然后才能確定牙列的正確排列和咬合。首先要注意髁突的位置,使理想的牙尖交錯位與理想的髁突-關節窩關系一致,下頜運動時無需發揮神經肌肉保護機制,從而促進正常的肌肉功能,避免肌緊張、痙攣等。然后要對關節狀態進行明確的診斷,對關節及肌肉系統進行全面的評估,進行關節觸診,檢查開口型、開口度及關節自主運動測試,評估顳下頜關節的功能及病理性表現,必要時拍攝CBCT及MRI評估關節盤位置及骨皮質形態。如存在明確的關節癥狀、牙齒磨耗、創傷性咬合等也可通過上架進行明確診斷。

    在架上可觀察到后牙區的咬合早接觸點、側方運動時的干擾及髁突移位等情況,最重要的是架上的咬合關系變化提醒我們可能存在關節位置的異常,從而有助于診斷與治療。如果存在骨關節病或顳下頜關節癥狀需進行相應治療。為了達到正中關系位與牙尖交錯位一致,避免對關節的損傷,對于有病理性髁突移位的患者,首先應采用墊使髁突位置處于生理性正中關系位,消除疼痛,穩定咬合,逐漸消除下頜神經肌肉反射對下頜肌力閉合道的引導。對于盤突關系不調或組織破壞的患者,長期戴用板可促使下頜位置逐漸穩定,而穩定的頜位是正畸醫生制定正確、合理治療計劃的重要前提。

    2.無托槽隱形矯治方案設計時應注意的功能問題

    在下頜生理性正中位進行矯治設計,矢狀向要關注切牙保護與縱曲線的協調,水平向要關注尖牙保護與橫曲線的協調。切牙保護由合適的覆覆蓋和舌側形態構成:上下切牙擁有良好的唇舌向傾斜度,下切牙咬在上切牙舌隆突上,從舌隆突沿著上切牙舌側向切緣滑動,形成切牙引導。

    前伸切導斜度應大于前伸髁導斜度且不超過15°。因此,在制定矯治目標時,需從美觀角度出發確定上中切牙矢狀向及垂直向位置,還要從功能角度評估上中切牙的唇傾度,不能過大或過小。因此,對于骨性錯畸形的代償矯治要慎重,骨性Ⅱ類錯上切牙過度舌傾會使前伸切導斜度過大,骨性Ⅲ類錯畸形上切牙過度唇傾代償會使前伸切導斜度過小,均不利于切牙保護的建立,因此若骨性錯畸形過重,應進行正畸正頜聯合治療,維持上中切牙唇傾度,并根據突度及唇傾度的改變設計恰當的治療方案及附件。拔牙患者在切牙回收過程中若不注意前牙轉矩的控制,也易導致切牙過度舌傾、切牙保護喪失。

    牙列擁擠的病例如果進行過度擴弓矯治后,切牙過度唇傾易造成切導斜度過小。上中切牙位置確定后,要設計恰當的覆覆蓋,從而確定下切牙位置。對于覆,由于后牙區墊效應,導致前牙早接觸及后牙開,需適當壓低下前牙。隱形矯治牙套前牙壓低效率約為41.3%,因此要進行虛擬過矯正,將預估牙齒移動量與模擬移動量的差值預置到三維設計中,以達到打開咬合的目標。但在設計時要考慮上切牙舌隆突的位置,下切牙應以舌隆突為咬合止點,而不是局限于覆的正常值范圍,前牙虛擬過矯正的范圍也應進行相應調整。縱曲線在上頜為補償曲線、下頜為Spee曲線,上頜應存在適當的補償曲線曲度,下頜Spee曲線不可過深,以免形成前伸咬合障礙。

    對于拔牙病例,若不注意控制過山車效應,上頜會發生拔牙間隙后段牙列近中傾斜及前段牙列順時針旋轉,出現反曲線;下頜則產生后段牙列近中傾斜及前段牙列逆時針旋轉,導致曲線加深,最終的結果是前牙覆加深,雙尖牙區開,形成前伸過程中的咬合障礙。因此,在設計矯治方案時,除根據Andrews正常六項標準排齊牙列外,還應設計虛擬過矯正,加大上頜牙套的曲線及下頜牙套的反曲線,預先遠中傾斜后牙、尖牙遠移,使用控根附件,采用壓力嵴控制前牙轉矩,防止過山車效應的發生。在推磨牙向后的過程中要注意配合垂直向的壓低,避免磨牙腭尖下垂、垂直向咬合打開過多形成后牙區咬合障礙及前牙的覆過淺。磨牙近中需添加矩形附件防止牙軸傾斜、曲線加深。

    為了實現尖牙保護,尖牙應設計恰當的轉矩,在進行尖牙引導時,后牙應瞬間分離,不要輕易拔除尖牙、用第一前磨牙替代尖牙。注意調整橫曲線,拔牙矯治的傘形效應使后牙的腭尖下垂,橫曲線過大,尖牙引導無法建立,在設計矯治方案時同樣應設計虛擬過矯正,在咬合接觸時要求后牙重咬合,腭尖無咬合接觸。

    在設計擴弓方案時,應分清后牙牙弓狹窄是骨性還是牙性的問題,若患者為牙性牙弓狹窄,隱形矯治由于交互支抗的作用,效果較好,必要時在擴弓牙齒的頰側添加附件,增加牙齒的冠舌向轉矩,避免牙冠頰傾、腭尖下垂;若需骨性擴弓,建議選擇傳統的擴弓裝置,必要時結合上頜骨性擴弓器(MSE)或上頜骨正中骨皮質切開,更好地實現骨性擴弓效應。

    骨性Ⅱ類錯畸形早期矯治通常需要在上頜擴弓后引導下頜向前,隱形矯治下頜前導(MA)階段,通過下頜的逐步前移,能較好地實現下頜骨的生長改良。但在進行MA矯治時,由于精密翼托的存在,無法在第一恒磨牙頰側添加附件,因此應該在MA階段前進行擴弓,或采用活動螺旋擴弓器進行擴弓,切忌在MA階段同時行上頜擴弓矯治,很容易導致上頜磨牙的頰傾及后牙的開。

    3.顳下頜關節紊亂病患者無托槽隱形矯治步驟

    3.1顳下頜關節紊亂病患者的無托槽隱形矯治方案

    隱形矯治軟件不能模擬下頜開閉口時的鉸鏈軸運動,因此只能通過板治療來穩定髁突位置,尋找病因及確定咬合高點,之后針對病因及咬合高點有的放矢地進行治療。德國Schupp醫生將板與隱形矯治聯合應用進行顳下頜關節紊亂病的治療。

    在板治療結束后,采用多階段的隱形矯治設計調整咬合。當后牙垂直距離不足而造成下頜位置不穩定時,先采用磨牙區固定墊,繼續穩定髁突位置,維持垂直高度;然后開始第一階段的隱形矯治,建立前牙區的穩定咬合;最后去除固定墊,升高后牙,恢復垂直高度,使下頜更加穩定舒適。當開或缺乏前牙引導而導致后牙咬合距離過高時,需進行多學科聯合治療,拔除智齒后采用臨時冠降低后牙高度,通過隱形矯治調整前牙達到穩定咬合,后牙永久修復。當牙列存在個別干擾時,應先消除干擾,然后在正中關系位上進行中途重啟,調整咬合。

    3.2無托槽隱形矯治過程中對咬合的監控

    在矯治過程中,要注意對患者咬合的監控。固定矯治的患者在復診時,醫生會根據患者頜位關系的變化隨時調整矯治方案。然而,隱形矯治的軟件設計完全不考慮髁突位置的變化,因此在復診監控時,醫生一方面要注意上下頜骨關系,若出現明顯異常需要果斷重啟治療;另一方面要與初始矯治設計進行對比,適時評價牙齒移動是否達到預期目標,覆覆蓋是否出現異常,注意咬合的狀態,是否存在咬合早接觸點,是否存在前伸及側方運動過程中的咬合障礙,并判斷在后續的治療中能否糾正。

    若存在牙齒松動或異常磨損的情況時,可考慮在進食時戴用牙套避免咬合創傷,必要時重啟治療,盡快消除咬合障礙。隱形矯治過程中的后牙開是一個值得注意的問題,在復診時應仔細觀察,分析原因,并采取相應對策。若因切牙轉矩控制不好、上前牙舌傾,使前牙早接觸、后牙開、磨牙近中傾斜,從而導致咬合障礙時,應及時重啟治療。無托槽隱形矯治器可帶來后牙的墊效應,力作用下后牙的壓低量為0.25~0.50mm,這對矯治開的患者有利,但同時也應警惕由此帶來的矯治后咬合不緊密等問題,此時應進行精細調整或剪斷尖牙遠中的矯治器,使磨牙和前磨牙建立咬合接觸。

    3.3無托槽隱形矯治結束時的咬合問題

    隱形矯治結束后,后牙應具有垂直支持的穩定咬合,在矯治結束時要進行咬合評價,并進行適當的處理。若雙側無平衡的接觸關系,需在石膏模型上架后進行牙齒選磨,分析靜態咬合及動態咬合,進行必要的調磨,去除微小的咬合障礙,并進行標記,后期在患者口內按照同樣原則進行調磨。若牙齒磨損較多導致垂直向支持不足,應進行多學科聯合治療,通過咬合重建,使磨損的牙齒恢復至正常牙尖形態,建立垂直向咬合支撐及尖牙切牙保護。推薦使用舌側絲進行固定保持。

    總之,無托槽隱形矯治的目標應包括對功能的考量。在未來,一方面,應開發隱形矯治設計軟件,將顳下頜髁突鉸鏈軸及仿真模擬下頜運動的虛擬咬合系統與現有設計軟件結合,進行動態咬合分析,將能夠顯著提高隱形矯治三維分析診斷及模擬牙齒移動的精確性。另一方面,充分利用隱形矯治的可預見性,將功能作為隱形矯治的目標之一,真正實現口頜系統健康、平衡、美觀、穩定的整體效果。

編輯: 陸美鳳

網友評論

TLC官网 <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链>