前牙斷冠再接的研究進展

2020-3-11 16:03  來源:口腔醫學
作者:凌曉旭 張志民 王家鳳 楊瑤瑤 杜奧博 郭馨蔚 錢鑫 閱讀量:3146

    前牙冠折是一種常見的牙外傷。有多種方法來恢復缺失的牙齒部分:斷冠再接、Ⅳ類洞直接復合樹脂修復、樹脂貼面直接修復、陶瓷貼面間接修復、根管樁和全冠間接修復等。而現代的治療理念是微創,也是患者最容易接受的治療手段,當正確保存的斷裂部分可以使用時,重新粘接剩余的牙齒結構應該作為第一治療選擇。

    斷冠再接保留了天然牙齒的原始形態、外形輪廓、色澤及美觀,是一種可預測的、快速的、保守的和低成本的方法。根據折斷線位置、牙髓情況及牙根發育情況對牙髓做相應的治療,如根管治療術、間接蓋髓術、直接蓋髓術、活髓切斷術或根尖誘導成形術等。

    1.斷冠的保存

    斷冠的成功粘接與斷片的脫水狀況密切相關,脫水時間越長,粘接強度越弱,而對斷冠進行再水化可增強粘接的效果,將脫水24h的斷片置于生理鹽水中再水化1d可以保證其原有的粘接強度。再水化是保證牙齒碎片再接強度的重要步驟。Lousan等證明在使用通用粘接劑之前,脫位15min的牙齒碎片與脫位24h的斷片再水化均能保持足夠的濕度以增加再接強度,無顯著性差異,即每當進行再水化時,不同的脫水時間不影響再接強度。

    Shirani等研究證明在蛋清或高滲溶液中保存斷裂的牙齒碎片會導致斷片和牙齒之間的粘接強度比儲存在水或干燥條件下更強。Ramasetty等測試了干燥空氣、牛奶、椰子水、蛋清四種介質,得出牛奶中保存牙齒斷片具有最高的抗斷裂性能,椰子水也被認為是一個可行的選擇,與牛奶相比,斷片再接后所施加的斷裂力值差異無統計學意義。

    2.斷冠再接

    2.1酸蝕

    最常用的釉質酸蝕劑是37%質量分數的磷酸水溶液。牙本質粘接系統有自酸蝕和全酸蝕兩種。全酸蝕粘接劑對釉質的粘接強度高于自酸蝕粘接劑,因此,在應用自酸蝕粘接劑粘接未預備過的釉質時,可以額外酸蝕釉質,這種方法為選擇性釉質酸蝕,能提高粘接效果,但應僅限于釉質,因為酸蝕牙本質會形成較薄的混合層,容易產生微滲漏而削弱粘接強度。

    在Bruschialonso等的實驗中發現斷冠再接使用全酸蝕技術較自酸蝕能獲得更強的抗折效果。楊春俠等研究了選擇性釉質酸蝕結合自酸蝕粘結對釉質粘接剪切強度的影響,發現磷酸預酸蝕釉質處理后再聯合使用自酸蝕粘接系統可大大提高粘接強度。而蘇穎穎等的研究表明自酸蝕粘接劑、全酸蝕粘接劑還是二者聯合應用在斷冠再接中的粘接效果是相同的,分析原因有可能是在斷冠再接中粘接界面的預備起到了較重要的作用,抗力形和固位形是關鍵因素,而與粘接劑的選擇無關。陳暉等的研究表明選擇性酸蝕技術對粘接強度的作用受粘接劑及粘接面狀態影響,全酸蝕技術用于斷冠再接沒有優勢。

    2.2粘接劑

    2.2.1單獨使用粘接劑

    80年代中期,第四代牙本質粘接劑問世,斷冠再接技術取得良好效果。90年代出現了第五代全酸蝕粘接劑,將底漆與粘接樹脂合為一步,還出現了第六代自酸粘接劑,將酸蝕和底漆處理合為一步,2000年出現的改良型第六代自酸蝕粘接劑將酸蝕、粘接、預處理合為一步,以及第七代、第八代粘接劑,均為單組分粘接劑,操作步驟簡便。黃娟等的研究表明兩步法粘接劑ClearfilSEBond用于前牙斷冠再接后的抗力優于一步法粘接ClearfilS3Bond。SuperBondC&B是一種樹脂粘接劑,才華等的實驗對比super-bondC&B(樹脂類粘結劑)與RelyXLuting(樹脂加強型玻璃離子粘接劑)用于斷冠再接的效果,結果樹脂粘接劑用于前牙斷冠再接的效果優于玻璃離子粘接劑。也有使用自粘接樹脂粘接劑的病例,其雙重固化機理促進了聚合,并且取得了滿意的效果。有文獻表明自粘接樹脂粘接劑相比自酸蝕粘接劑粘接力稍差,但簡單易用,費時較少,術后敏感的發生率降低。

    2.2.2粘接劑與中間材料聯合使用

    有些學者并不建議直接使用粘接劑進行斷冠再接,他們認為粘接劑的機械性能較差,再接面須有機械性能高的材料方能抵抗外力。趙世民等分別使用2種粘接劑自酸蝕粘接劑(EasyOne,EO)或全酸蝕粘接劑(Singlebond2,SB2)直接斷冠再接,或涂布不同粘接劑后斷面注塑FiltekZ350納米流動樹脂進行斷冠再接,結果SB2單獨用于斷冠再接后剪切力及抗折強度最低。與Bhargava等的研究一致。

    趙世民等的實驗中直接使用EO組與加用流動樹脂組剪切力及強度恢復率均無顯著差異,與Chazine等的實驗結果一致,可見加用流動樹脂對EO的再接強度無明顯影響。Bruschialonso等也認為加用樹脂等中間材料對斷冠再接強度無明顯影響。當折斷片能與斷面吻合、無牙體組織丟失時,直接利用機械強度足夠的粘接劑進行對接,可緊密粘合斷片,而獲得與使用復合樹脂相似的強度。

    2.3固位形

    2.3.1基本固位形

    傳統的固位形有釉質斜面(enamel beveling)、牙本質內溝(internal dentine groove)、外部肩臺(external chamfer)、over contour技術(唇面覆蓋)4種。黃娟等研究發現固位形能增強斷冠再接的粘接效果,Abdulkhayum等的研究表明預備斜面和直接再接沒有明顯的區別,而明顯低于預備牙本質內溝和唇面覆蓋。Srilatha等研究發現over contour技術提供的強度恢復幾乎與完整的牙齒相似。分析造成研究結果不同的原因可能是冠折模型形態不規則,可能與選取的粘接劑和樹脂水門汀有關。

    余韻等采用“內部倒凹+舌側排溢道+唇側洞斜面”法,唇側洞斜面可以增加樹脂固位,舌側排溢道排除多余樹脂,內部倒凹可加強固位形,同時可在舌側加強樹脂厚度不影響咬合,取得了理想的效果。Karre等首次提出使用纖維增強復合樁的垂直溝技術(vertical groove swith fiber reinforced composite post technique),即在斷冠再接后的唇面制備兩條垂直于折裂線的溝,深1mm,寬1mm,長4mm,放入2個纖維增強復合樁后使用復合樹脂充填,與牙本質內溝技術和外部肩臺技術相比具有最強的抗折斷性能,是優先選擇的方法。

    隨后,Karre等報道1例使用該技術的成功病例,斷冠再接后3年隨訪顯示出了良好的穩定性,并且沒有顏色變化。對于冠折點狀露髓的前牙,Misar等提出一種新方法,對牙齒剩余部分行牙髓內切術后用MTA覆蓋,斷片內預備出牙本質內溝,使用ribbond纖維及流動復合樹脂連接兩部分。ribbond纖維是一種纖維增強復合材料,具有較高的彈性系數和較好的抗拉伸和變形能力。在此之前,有使用ribbond纖維的研究,為斷冠再接后的牙齒提供了較強的抗折能力。

    2.3.2纖維樁輔助固位

    對于牙髓暴露無法保留的復雜冠折,涉及三分之二或以上的冠折,通常建議在行根管治療后使用根管樁系統。有研究表明,金屬樁在力學性能和抗斷裂性方面較好。而纖維樁具有良好的生物相容性及美觀性,且與牙本質彈性模量相近,可以作為理想的樁核。一些國外學者在臨床中使用纖維樁用于斷冠再接都取得了有效的復位以及滿意的效果。

    Deepa等介紹了一種使用根管投影進行斷片復位的技術,來制定個性化纖維柱———一種新型的高強度纖維樁(ever Stick Post TM)。它具有IPN(互滲透聚合物網絡(interpenetrating polymer network)結構,是一種纖維增強的復合樹脂材料,在光固化前,它具備了樹脂的特性,可以塑形,因此適應任何根管形態。然而Mazzoleni的研究結果表明,在經過根管治療的冠折牙齒中,使用玻璃纖維樁加固與沒有插入樁修復的牙齒相比,并不能顯著地改善它們的承重能力,而且該研究結果表明,插入樁可能會導致進一步的折裂。

    2.4激光對斷冠再接效果的影響

    Fornaini等研究發現Er:YAG激光處理、酸處理、ErYAG激光處理+酸處理對粘接強度無顯著影響,但是有激光處理組的邊緣封閉性明顯優于未經激光處理組。在Rehman等的研究中使用Er,Cr:YSGG激光處理后重新粘接斷裂切牙碎片是傳統酸蝕的較好替代方法,Er,Cr:YSGG在斷冠再接中表現出與傳統酸蝕相當的效果。

    3.結束語

    總之,面對外傷折斷的前牙,臨床醫生進行復位要綜合考慮各種因素,如患者的年齡、冠折類型、冠折的嚴重程度、是否侵犯生物學寬度、牙髓情況及治療的必要性、斷片和牙齒之間的吻合情況等,因此對牙齒斷片的處理、如何選用有針對性的個性化的粘接材料以及粘接技術尤為重要,以達到理想的遠期效果。

編輯: 陸美鳳

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